WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA :
NFAL
ZASIŁEK RODZINNY
INNE	
     Rzeszów, dnia ................................................................r.
Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym w Rzeszowie Jan Forystek Kancelaria Komornicza nr IV w Rzeszowie  35-06 Rzeszów ul. Słowackiego 24/35	
Dane wierzyciela/ Przedstawiciela  ustawowego:
Nazwisko i imię:	 ....................................................................PESEL................................................
Dokładny adres:	  ...............................................................................................................................
Telefon:	        ...............................................................................................................................	
Dane dłużnika:
Nazwisko:            .....................................................................PESEL.............................................
Imię:	                ...............................................................................................................................
Adres zamieszkania	  ..............................................................................................................................		
Wnoszę o wydanie zaświadczeń celem przyznania świadczeń  :
  a) Fundusz Alimentacyjny………………………………………………………………………………….
  b) Zasiłek rodzinny      …………………………………………………………………………………...
  c) Inne zaświadczenie*:.................................................................................................................................
                                         ( jaki okres czasu ma obejmować zaświadczenie)

Dane alimentowanych ( imię i nazwisko ):
............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................	

Aktualne informacje o dłużniku   .......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
 Oświadczam, że  otrzymałam/em bezpośrednio od dłużnika n/w wpłaty tytułem zadłużenia:
...................................................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że     nie otrzymałam/em    bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia.

....................................................
					                                			/czytelny podpis / 

Otrzymałam/em  zaświadczenie/a            .........................................................................................

……………………………………..                                                                                                                                                                                               /czytelny podpis /